下水道届出様式各種
更新日：2020年06月01日
上松町公共下水道事業の排水設備（下水道）の利用に係る各種様式を下表のとおり掲載いたしますので、ご利用をお願いいたします。
| 様式1号 排水設備設置 （期限延長・義務免除）許可申請書 （39.5kbyte） |
排水設備の設置について、設置することが困難な事情がある場合で、期限の延長、義務の免除を受けたい場合はご提出をお願いいたします。 |
| 様式2号 排水設備新設 （増築・改造）計画 確認申請書（42kbyte） |
排水設備の新設、増築、改造等がある場合はご提出をお願いいたします。 |
| 様式2号－3 第2号様式の 誓約書（32kbyte） |
様式2号をご提出される場合は、様式2号－3の添付をお願いいたします。 |
| 様式3号 排水設備共同 施工届（42kbyte） |
共同住宅等、共同で排水設備工事を行う場合はご提出をお願いいたします。 |
| 様式4号 排水設備氏名等 （変更・承継）届（40kbyte） |
排水設備所有者に変更、承継があった場合はご提出をお願いいたします。 |
| 様式5号 排水設備等工事 完了届（50kbyte） |
排水設備等の工事が完了しましたらご提出をお願いいたします。 |
| 様式8号 水質管理責任者選任（変更）届 （38kbyte） |
溶剤排出事業者等の方で水質管理責任者を選任、変更を行う場合はご提出を お願いいたします。 |
| 様式9号 除害施設新設等 計画確認申請書（41.5kbyte） |
有害物質を排出する恐れのある事業所等はご提出をお願いいたします。 |
| 様式10号 下水道使用（開始・休止・廃止・再開・使用者変更）届（41.5kbyte） |
下水道の使用開始、休止、廃止、使用者変更等がありましたらご提出をお願いいたします。 |
| 様式11号 下水道一時使用許可申請書 （42kbyte） |
下水道を一時的に使用される場合はご提出をお願いいたします。 |
| 様式12号 汚水排除量認定申告書 （39.5kbyte） |
全ての汚水を下水道へ流さない方で、汚水排水量の認定を受けたい方はご提出をお願いいたします。 |
| 様式13号 下水道使用料算定基礎（変更）届 （38kbyte） |
全ての汚水を下水道へ流さない方で、排水使用料金の減免を受けたい方は、算定基礎届のご提出をお願いいたします。 |
| 様式14号 下水道物件設置（変更）許可申請書 （38.5kbyte） |
下水道施設（公共桝、管）にその他物件を設置する場合にはご提出をお願いいたします。 |
| 様式15号 下水道占用・使用許可申請書 （41kbyte） |
下水道施設（浄化センター敷地等）の占用、使用許可を受けたい方はご提出をお願いいたします。 |
| 様式16号 下水道占用・使用廃止届 （38kbyte） |
下水道施設（浄化センター敷地等）の占用、使用許可を受けている方で廃止を行う場合はご提出をお願いいたします。 |
| 様式17号 下水道付近地掘削届 （38.5kbyte） |
下水道施設（マンホール、管路）付近の掘削工事等を行う場合はご提出をお願いいたします。 |
| 様式18号 下水道使用料等減免申請書 （38.5kbyte） |
下水道使用料、下水道手数料の減免を受けたい方はご提出をお願いいたします。 |
| 様式19号 代理人選定届（37.5kbyte） |
排水設備使用者の方で町内に居住しない時は、町内の方より代理人を定めてご提出をお願いいたします。 |
| 様式20号 総代人選定（変更）届 （38kbyte） |
排水設備を共有又は共同使用する方で、町内に居住しない時は、町内に居住する方を総代人として定めてご提出をお願いいたします。 |
| 様式一覧表（41kbyte） | 各様式においてご不明な点がありましたらご確認をお願いいたします。 |
この記事へのお問い合わせ先
上松町役場 建設水道課 上下水道係（下水道関係）
住所：長野県木曽郡上松町大字上松159番地4／ 電話番号：0264-52-4803／ FAX番号：0264-52-1038