様式第13号（第13条関係）

上松町地域づくり支援金請求書

　　年　　月　　日

上松町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者

　年　　月　　日付　　第　－　号で確定通知された
上松町地域づくり支援金事業の支援金を下記のとおり請求いたします。

記

請求額　　　　　　　　　円