様式第11号（第11条関係）

上松町地域づくり支援金事業実績報告書

　　年　　月　　日

上松町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　

　年度上松町地域づくり支援金事業の実施について、下記のとおり報告します。

事業名	
	
実施期間	事業開始予定年月日　　　　　　年　　　月　　　日
（=交付決定後、最初の発注を行った日）
事業終了予定年月日　　　　　　年　　　月　　　日
（=事業期間中において最後の支払いを行った日）	
事業概要	➀事業目的（申請時から変更がない場合は省略可）

②事業内容（申請時から変更がない場合は省略可）

③事業効果
（①	の事業目的に記載した課題がどのように解消されたのか、また、上松町や地域にとってどのような影響<メリット>を与えたのか、また、今後与えていくのか、その展望を記載）

	

◆実施事業費
費　目	説　明	費目合計金額	
備品購入費・消耗品費		円	
製作費		円	
広告宣伝費・郵送料		円	
施設・備品の修繕費		円	
施設・備品の撤去解体費		円	
講師の謝礼・交通費		円	
車両・備品の借上料		円	
委託料		円	
許可申請費用		円	
その他		円	
総事業費合計	　　　　 円	

【対象外経費：これらの経費は上記に含む事ができません】
　×：人件費、光熱水費、用地取得費等、
　×：申請者及び申請者が所属する組織内への発注を含む経費
　×：料理教室または特産品開発に関わるもの以外の食糧費

【対象外事業：これらの事業に支援金を交付することはできません】
×：国、県、町等から別途に補助金等を受給している、または受給を予定している事業
×：分担金や負担金の支出に限られる事業
×：宗教関連事業、政治関連事業、公序良俗に反する事業
×：専ら特定の業・個人・団体の利益追求をするための事業

申請（変更）時予定額：　　　　　　　　　　　　　　　　円（A）
　　
支援金実績額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（B）　

差額（A-B）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　

（添付書類）
□本事業支出に関わる全ての領収書
□購入備品や実施したイベント様子がわかる資料（写真等）
□事業製作物（チラシやグッズ等）各1品　
□その他、町長が必要と認める書類

※事業内容、事業費内訳等については別紙（様式任意）添付での対応も可