様式第４号（第７条関係）
上松町地域づくり支援金交付申請書

　　年　　月　　日

上松町長　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日付　　第　　　－　　号にて内示のあった　　年度上松町地域づくり支援金事業を、下記のとおり申請します。

記

１．事業名

２．事業内容　
　　　別紙計画書詳細の通り

３．交付申請額　　　　　　　　　　　　円（内示額：　　　　　　　　円）
事業費合計　　　　　　　　　　円　
自己負担額　　　　　　　　　　円　

４．事業完了予定年月日　　　　　年　　月　　日

（添付書類）
□事業計画書詳細（様式第２号）
□支払い先口座通帳の口座名義人名が確認できるページの写し
□その他、町長が必要と認める書類