様式第２号（第５条関係）

解体跡地処分計画書

年　　月　　日
上松町長　　　　　　　様
住所
氏名　　　　　　　　　㊞

上松町空き家解体促進事業の実施により発生した解体跡地の処分計画については、下記のとおりです。
　なお、当該処分計画には、解体工事が完了した日から起算して１年以内に着手し、また、適正な管理を実施します。

記

解体跡地の処分計画

（１）処分方法（該当するものに☑）
　　□　売払い
　　　　（相手方氏名：　　　　　　　　売却後の用途：　　　　　　　　　　　　　）
　　□　賃借
　　　　（相手方氏名：　　　　　　　　賃借用途：　　　　　　　　　　　　　　　）
□　土地所有者への返却
　　（土地所有者氏名：　　　　　　返却後の用途：　　　　　　　　　　　　　）
□　住宅の建設
□　倉庫・資材置き場の整備
□　駐車場の整備
□　空き家（空地）バンクへの登録　
　　□　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（２）処分予定時期
　　　年　　月　　頃

上記の計画内容に間違いありません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　          　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　㊞　　

※当計画による処分により、該当地の所有者、または管理者が申請者から変更となる場合のみ、該当者が署名のこと。