様式第４号（第７条関係）
　　　　年　　月　　日
上松町長　　殿
氏名　　　　　　　　　　㊞

理由報告書

　上松町結婚祝金支給要綱第7条に基づき、結婚祝金返還の免除を受けたいので、下記のとおり理由を報告します。
記

理　　由		

・災害、病気、夫婦のいずれかの死別、職務上必要な一時的な転出等、やむを得ないと認められる内容についてお書きください
・上記の理由を証明する資料がありましたら、その写しを一部添付してください。