様式第1号（第４条関係）
　　　　年　　月　　日
上松町長　　殿
申請者氏名　　　　　　　　　　㊞

上松町結婚祝金支給申請書
　上松町結婚祝金支給要綱に基づき、結婚祝金の支給を受けたいので、下記のとおり　申請します。また、同要綱の内容を遵守します。
記
１、結婚祝金支給申請額　　
２５０，０００　円　(内、５０，０００円は商品券)
２、申請者情報
　　　　	（夫）　
	（妻）
	
生年月日
申請日時点の年齢	昭　・　平　　　年　　月　　日
　　　　　　　　（　　）歳	昭　・　平　　　年　　月　　日
　　　　　　　　（　　）歳	
住　　　　所	長野県木曽郡上松町	
電話番号	ご自宅　・　携帯電話　　　　　　　　―　　　　　　　　―	
婚姻届提出日	　　　　年　　　　　月　　　　　日	
３、祝金の希望振込先　(※商品券はご用意出来次第、上松町役場窓口にてお渡しします)
金融機関	銀行・金庫
組合・農協	支店名	本店・支店
本所・支所	
預金種別	普通　・　当座　・　その他　(　　　　　)	
口座番号		
口座名義	(フリガナ)	
		
裏面にもご記入ください。

同意書

　祝金の支給にあたり、私たち夫婦の婚姻届提出年月日、町内在住の有無、町税等の滞納の有無について、上松町役場企画財政課職員が各担当部局において確認を行うことに同意します。

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　

居住誓約書

　私たちは、上松町結婚祝金支給申請にあたり、要綱の目的及び趣旨を理解し、申請日より５年以上、上松町に居住することを確約します。

（夫）氏名　　　　　　　　　　　　　　

（妻）氏名　　　　　　　　　　　　　　

添付資料
（１）納税証明書（夫婦両名分）
　（２）婚姻したことがわかる書類(戸籍等)　※上松町に本籍のある方は提出不要