様式第1号（第４条関係）
　　　　年　　月　　日
上松町長　　殿
申請者氏名　　　　　　　　　印　
上松町おかえり支援金支給申請書
　上松町おかえり支援金支給要綱に基づき、支援金の支給を受けたいので、下記のとおり　申請します。また、同要綱の内容を遵守します。
記
１、支援金支給申請額　　
２５０，０００　円　(内、５０，０００円は商品券)

裏面もご記入ください

２、申請者情報
　　　　		
生年月日
申請日時点の年齢	昭　・　平　　　年　　月　　日　　（　　　）歳	
対象区分	いずれかに〇
ア　過去に上松町に住民票があった
イ　本町外の大学、短大、専門学校に通学し、その間住民票を上松町から異動させていなかった
ウ　過去に上松町に生活実態があり、第3者の証言等により証明できる
エ　上松町に5年以上居住している3親等内の血族がいる	
現住所	長野県木曽郡上松町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
前住所	
都・府
道・県

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※「対象区分」にて「イ」を選択した方は、その学校名を記入してください。
→　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
電話番号	ご自宅　・　携帯電話　　　　　　　　―　　　　　　―	
上松町への転入日
「イ」を選択した方は大学等の卒業日を記入	　　　　年　　　　　月　　　　　日	
該当親族の氏名
※「対象区分」において「エ」を選択した方のみ	　　　　　　　　　　　（本人との続柄：　　　　）	

３、支援金の希望振込先　(※商品券はご用意出来次第、上松町役場窓口にてお渡しします)
金融機関	銀行・金庫
組合・農協	支店名	本店・支店
本所・支所	
預金種別	普通　・　当座　・　その他　(　　　　　)	
口座番号		
口座名義	(フリガナ)	

同意書

　支援金の支給にあたり、私の転入年月日、町内在住の有無、町税等の滞納の有無、親族等について、上松町役場企画財政課職員が各担当部局において確認を行うことに同意します。
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　	

居住誓約書

　上松町おかえり支援金支給申請にあたり、要綱の目的及び趣旨を理解し、申請日より５年以上、上松町に居住することを確約します。
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　	

※表面の「対象区分」において「ウ」を選択した方のみ
申請者の生活実態証明書

　申請者が過去において上松町に生活実態があったことを証明します。
証明者氏名　　　　　　　　　　　　印
※証明者は、申請者の親族以外の上松町に在住する方である必要があります。
※署名欄には証明者本人による署名と押印が必要です。　　　　　　　　　　	

添付資料
□前住所へ２年以上在住していたことを証明する書類
（戸籍の附票写し、前住所地の住民票写し等　「ア」「ウ」「エ」に該当する方のみ　）
□納税証明書（前住所地にて取得してください　「ア」「ウ」「エ」に該当する方のみ）
□在学していた学校等の卒業証書等（２年以上在学していたことがわかる書類　「イ」に該当する方のみ）