海外の渡航先への入国時に、相手国等が防疫措置の緩和等を判断する上で活用されるよう、新型コロナウイルス感染症のワクチン接種の事実を公的に証明する接種証明書を希望される方へ交付します。
※接種証明書は、海外渡航の際に必要な方へ交付するものです。それ以外の方が接種の記録を必要とする場合は、接種時に発行される「接種済証」または「接種記録書」をご利用ください。
以下の2つに該当する方
・接種日に上松町に住民票のある方
・海外渡航予定があり、証明書があることで渡航先での防疫措置が受けられるため、
証明書が必要な方
※新型コロナワクチン接種証明書が利用可能な国・地域については、外務省ホームページを
ご確認ください。
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上松町健康増進センター窓口、または郵送にて申請を受け付けます。
証明書の発行には、手数料はかかりません。
【申請送付先】
〒399-5607
長野県木曽郡上松町大字小川1658番地1
上松町健康増進センター 行
１．交付申請書類
新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書
２．旅券（パスポート）の顔写真・氏名記載部分の写し
※有効期限内であることを確認してください。
３．本人確認書類（旅券以外）の写し、または接種券番号のわかるもの
４．接種済証（医療従事者等の方は接種記録書）の写し
５．返信用封筒（郵送での交付を希望される方のみ）
※返信先（請求者の郵便番号、住所、氏名）を記入して、切手を貼ってください。
【代理人が申請する場合】
上記１～５の書類に加えて、６、７の書類も必要となります。
６．委任状（請求者本人が記入してください。）
接種証明書 委任状
７．代理人の本人確認書類
・証明書は、申請書類を受理してから通常5日程度（土日祝除く）で交付いたします。
必要書類等がない場合は、さらにお時間をいただく場合もございます。
お急ぎの方は、事前に健康増進センターまでご相談ください。
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上松町役場 住民福祉課 保健衛生係
〒３９９‐５６０７
長野県木曽郡上松町大字小川１６５８－１
（上松町健康増進センター内）
ＴＥＬ：０２６４‐５２‐２８２５ ＦＡＸ：０２６４‐５２‐２４５３
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